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    東京科学大学（旧称：東京工業大学/東京医科歯科大学）または同大学大学院の卒業（修了）生ですか。*
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    蔵前工業会員（会費納入者）の方ですか？*
    はいいいえ →　会員番号または専攻・卒業年度（西暦）　

    【蔵前工業会会員（会費納入者）の方】
    講演資料をご希望されますか。（講演会終了後にご記入のメールアドレスへご送付いたします。）
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    参加理由（複数選択可）*
    講演テーマに興味がある東京科学大学に興味がある教養を深めたい業務との関連その他 「その他」を選んだ方、ご記入ください。　

    本講演会を知ったきっかけ（複数選択可）*
    ポスター・チラシ社会人アカデミー HP東京科学大学 HPPeatix HP配信メールSNS知人からの紹介その他（例：蔵前工業会HP、蔵前ジャーナル他）

    （上記質問で「ポスター・チラシ」をご選択された方のみ）
    チラシやポスターはどちらで目にされましたか？
    （例：本学図書館、本学キャンパス、市区町村施設（●●区、●●市）など）


    講師への質問、コメントがあればご記入ください。※事前にいただいた質問から講演会時に講師より回答いたします。回答できる数には限りがあること、ご了承ください。

    今後、当アカデミーから講座・講演会のご案内メールをお送りしてもよろしいでしょうか。*
    希望する希望しない
    今後、受けてみたい講座・講演会の希望があれば、お知らせください。

    【東京科学大学社会人アカデミー　個人情報の取り扱いについて】
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    ご記入、ご登録いただいた個人情報は、以下の利用目的の範囲内で利用します。以下の利用目的の範囲を超えて利用する場合、本人による事前の同意の下にこれを利用します。
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    ・ 当方開講講座（プログラム）・開催講演会のご案内
    ・ 講座（プログラム）・講演会へお申込みをされた場合の運営、本人へのご連絡

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    ご記入、ご登録いただいた個人情報は、原則として本人に限り、利用目的の通知、開示、及び内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止（以下、"開示等"といいます）を求めることができます。個人情報の開示等のご依頼があった場合は、本人であることが確認できた場合のみ、速やかに対応いたします。

    4.個人情報に関するお問い合わせ
    東京科学大学 社会人アカデミー事務室へ 、メールにてご連絡下さい。
    メールアドレス ： seminar[at]academy.isct.ac.jp ※メールアドレスの[at]を@に置き換えてください。

    申込フォームでの送信がうまくいかない方は、以下問い合わせ先（社会人アカデミー事務室）までメールにてお問い合わせください。
    問い合わせ先 東京科学大学 社会人アカデミー事務室 TEL ： 03-3454-8867 FAX ： 03-3454-8762 E-mail ： jim@academy.isct.ac.jp
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